טופס הגשת תלונות לאגף פניות הציבור

פרטי מגיש הפנייה

שם פרטי (חובה)

שם משפחה (חובה)

מס' זהות (חובה)

רחוב (חובה)

מספר בית (חובה)

שכונה

עיר (חובה)

מיקוד

טלפון בעבודה

טלפון בית

טלפון סלולרי (חובה)

טלפון אחר

דוא"ל (חובה)

נגד מי התלונה? (חובה)

נושא התלונה (חובה)

תאריך המקרה (חובה)

שם הגורם אליו פנית במועצה (חובה)

תאריך הפנייה (חובה)

תאריך קבלת המענה (חובה)

אסמכתא להתקשרות מול גורם במועצה

פרטים בקצרה (חובה)

מדוע פעולת המועצה אינה צודקת? (חובה)

מה עשית כדי לפתור את הבעיה? (חובה)

האם העניין הוכרע ע"י בית משפט או בית דין או תלוי ועומד בפני בית משפט או בית דין? (חובה) כן לא

איך אפשר לפתור את הבעיה? (חובה)